奨学金応募フォーム

ベルテクスグリーン財団の奨学金応募フォームです。
必要書類をご準備の上、必須項目は全てご記入下さい。

    1. 氏名* 姓名
    セイメイ
    2. 性別*
    3. 生年月日*
    ※記入例 yyyy/mm/dd
    4. 携帯電話番号*
    ※記入例 000-0000-0000
    5. メールアドレス* 自動返信メールはパソコン用メールアドレス宛に送信されます
    パソコン用メールアドレス

    携帯用メールアドレス
    6. 現住所*
    ※記入例 〒000-0000 ××県××市××一丁目２番３号 ××マンション102号室
    7. 住居の状況*
    8. 実家住所・連絡先 上記7.で「実家」以外の方は、実家の住所と電話番号（緊急連絡先）を記入して下さい
    住所

    電話番号（固定電話が無い場合は携帯電話番号）

    緊急連絡先氏名

    続柄
    9. 大学・大学院名*
    10. 学部・学科・研究科・専攻*
    11. 学年*
    ※記入例 学士○年、修士○年、博士○年
    12. 入学年月日*
    ※記入例 yyyy/mm/dd
    13. 正規卒業予定年月日*
    ※記入例 yyyy/mm/dd
    14. 高校学歴
    15. 大学学歴 在籍中以外の大学学歴がありましたら、大学名・学部・学科、入学・卒業年月日を記入して下さい
    16. ゼミ・研究テーマ*
    17. 検定・資格
    18. 所属クラブ・サークル
    19. アルバイト月収* 過去1年間で行ったアルバイトの平均的な月収入金額を円単位で記入して下さい

    ※記入例 000,000円
    20. 実家からの仕送り金額* 実家からの仕送り月額総額を円単位で記入して下さい

    ※記入例 000,000円
    21. 他の奨学金受給状況-1*
    22. 他の奨学金受給状況-2 上記21.で「他の奨学金を受給中」とした方のみ記入して下さい
    23. 給付型奨学金の受給月額（総額） 上記22.で「給付型奨学金」とした方のみ記入して下さい

    ※記入例 0000,000円
    24. 世帯年収合計* 提出書類「世帯年収がわかるもの」との金額一致を確認して下さい

    ※記入例 000,000円
    25. GPA* 計算方法は「ベルテクスグリーン財団奨学生募集要項」を確認して下さい

    ※記入例 0.00
    26. 当財団奨学金を希望する理由*
    27. 必要書類の添付* 1.奨学金申請書（2）

    2.顔写真付き学生証（学生証に顔写真が無い場合は、1.奨学金申請書（2）に指定の大きさの顔写真を貼付してください）

    3.推薦書

    4.在学証明書

    5.学業成績証明書

    6.世帯収入がわかるもの
    28. 誓約* 私は、一般財団法人ベルテクスグリーン財団奨学生募集要項を理解し、奨学金の給付を申込します。本申請書記載事項や提出書類に虚偽・不正があった場合、奨学金の給付を取り止められても不服を申し立て致しません。